İNSAN HAKLARI BAŞVURU FORMU

İNSAN HAKLARI BAŞVURU FORMU

1- İhlalin olduğu tarih?

2- İhlalin olduğu yer?

Tarih:

İl:

. . . . . . . . . . . .

Gün

Ay

Yıl

İlçe:

. . . . . . . . . . . .

Köy:

. . . . . . . . . . . .

Mahalle:

. . . . . . . . . . . .

3- İhlalin gerçekleştiği mekan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4- Şikayet edilen kurum? Bölüm?
Bakanlık..........................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valilik.............................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kaymakamlık..................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adliye.............................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Özel İdare.......................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belediye..........................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eğitim ve Öğretim Kurumu	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sağlık Kurumu.................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sosyal Hizmet Kurumu.....	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emniyet..........................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jandarma........................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ceza ve Tutukevi.............	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diğer (belirtiniz)................	( )		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5- İhlal edilen hak hangisidir?

(Birden çok seçenek işaretlenebilir.)

Adil Yargılanma Hakkı...................

( )

Konut Dokunulmazlığı.......................

( )

Ailenin Korunması Hakkı.............

( )

Mülkiyet Hakkı...............................

( )

Ayrımcılık Yasağı...........................

( )

Örgütlenme Hürriyeti.......................

( )

Bilim ve Sanat Hürriyeti................

( )

Özel Hayatın Gizliliği.......................

( )

Çalışma ve Sözleşme Hürriyeti.....

( )

Sağlık ve Hasta Hakkı...................

( )

Çevre Hakkı...................................

( )

Seçme,Seçilme ve Siyasi Faaliyet...

( )

Dilekçe Hakkı.................................

( )

Sosyal Güvenlik Hakkı....................

( )

Din ve Vicdan Hürriyeti................

( )

Toplantı ve Gösteri Yürüyüşü Hakkı

( )

Eğitim ve Öğrenim Hakkı..............

( )

Vatandaşlık Hakkı.........................

( )

Engelli Hakları................................

( )

Yaşam Hakkı................................

( )

Haberleşme Hürriyeti....................

( )

Yerleşme ve Seyahat Hürriyeti......

( )

İfade Hürriyeti................................

( )

Zorla Çalıştırma Yasağı..................

( )

İşkence ve Kötü Muamele...........

( )

Diğer(Belirtiniz).....

. . . . . . . . . .

Kişi Hürriyeti ve Güvenliği ........

( )

6- Başvuru konusu ile ilgili başvurulan başka bir kurum var mı?
Evet:	( )	Var ise Açıklayınız:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hayır:	( )

7- Başvuru konusu ile ilgili verilmiş adli veya idari kararlar var mı?
Adli karar var..............................	( )
İdari karar var..............................	( )
Hem adli hem de idari karar var....	( )
Yok............................................	( )

8- Başvuru konusu ile ilgili varsa verilmiş yargı kararları nelerdir?

Takipsizlik Kararı...........................

( )

Para ve Hapis Cezası......

( )

Yetkisizlik veya Görevsizlik Kararı...

( )

Davanın Reddi................

( )

Beraat..........................................

( )

Davanın Düşmesi............

( )

Para Cezası..................................

( )

Yok...............................

( )

Hapis Cezası.................................

( )

Diğer (Belirtiniz).............

. . . . . . . . . . . . . .

9- Başvuru konusu ile ilgili devam eden dava var mı?
Evet:	( )
Hayır:	( )

10- Başvuru konusu ile ilgili varsa verilmiş idari kararlar nelerdir?
Uyarma........................................................	( )
Kınama........................................................	( )
Aylıktan Kesme............................................	( )
Kademe veya Derece İlerlemesinin Durd.......	( )
Meslekten Men.............................................	( )
Memurluktan Çıkarma...................................	( )
Ceza Tayinine Mahal Olmadığı (CTMO).........	( )
Diğer (Belirtiniz).............................................	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11- Başvuru konusu ile ilgili devam eden idari soruşturma var mı?

Evet

( )

Hayır

( )

12- Şikayet konusu ile ilgili başvurulabileceği halde başvurulmayan başka adli / idari yol var mı?

Evet........

( )

Hayır......

( )

Bilinmiyor.

( )

13- Başvuru amacı nedir? (Birden çok seçenek işaretlenebilir.)

Kayıtlara Geçmesi...................	( )
Hakların İadesi........................	( )
Yanlışlığın Düzeltilmesi.............	( )
Sorumlu/Sorumluların Cezalan..	( )
Yöntem ve bilgi desteği almak..	( )
Diğer (Belirtiniz)......................	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14- Başvuruyu destekleyen deliller var mı?

Doktor Raporu.......

( )

Görgü Tanığı...........

( )

İdari Karar.............

( )

Yargı Kararı...........

( )

Yok.......................

( )

Diğer (belirtiniz).....

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15- Cinsiyet?

Erkek:

( )

Kadın:

( )

16- Aylık Ortalama Gelir:...

. . . . .

17- Bitirilen Yaş:..

. . . . . . . . .

18- Eğitim Durumu?

19- Medenî Hal?

Okur-Yazar değil...............	( )	Hiç evlenmedi.............	( )
Okuryazar/Okul Bitirmedi...	( )	Evli............................	( )
İlkokul...............................	( )	Boşandı..................	( )
İlköğretim..........................	( )	Eşi öldü..................	( )
Ortaokul/dengi..................	( )
Lise/dengi ........................	( )	20- Tâbiiyet?
Yüksekokul veya fakülte...	( )	T.C................................	( )
Yüksek lisans, doktora.....	( )	Yabancı (belirtiniz).....	( )

21- İş Durumu? (Duruma uygun tek seçeneği belirtiniz)
İşsiz ve bir mesleği olmayın.......................................	( )
Vasıfsız işçi veya hizmetli...........................................	( )
Vasıflı işçi..................................................................	( )
Memur veya yönetici olmayan personel.......................	( )
Müdür veya orta düzey yönetici.................................	( )
Genel müdür veya üst düzey yönetici..........................	( )
Yargı Mensubu.........................................................	( )
Ordu Mensubu.........................................................	( )
Emniyet Mensubu......................................................	( )
Şirket sahibi veya ortağı.............................................	( )
Serbest meslek(Doktor, Avukat, Mühendis vb.).........	( )
Esnaf/Sanatkar...........................................................	( )
Tarım, Orman, Balıkçılık...........................................	( )
Ev hanımı.................................................................	( )
Öğrenci.....................................................................	( )
Emekli.....................................................................	( )
Îrad sahibi................................................................	( )
Çalışamaz Halde Olan..............................................	( )
Diğer (belirtiniz)........................................................	. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kişisel Bilgiler:		Temsilcinin veya Yakının:
Ad - Soyad:	. . . . . . . . . . .	Ad - Soyad:	. . . . . . . . . . . .
İkametgah Adresi:.	. . . . . . . . . . .	İkametgah Adresi:.	. . . . . . . . . . . .
Telefon Numarası :	. . . . . . . . . . .	Telefon Numarası :	. . . . . . . . . . . .
Faks Numarası :	. . . . . . . . . . .	Faks Numarası :	. . . . . . . . . . . .
E-mail adresi:	. . . . . . . . . . .	E-mail adresi:	. . . . . . . . . . . .
Tarih:	. . . . . . . . . . .	Tarih:	. . . . . . . . . . . .